LSVT BIG 認定講習会

 

LSVT BIG 認定講習会(平成28年7月9日-10日)

LSVT BIG 認定講習会(平成28年7月9日-10日)
 
フォーム
お名前
 
例)村上 花子 *全角
 
フリガナ
 
例)ムラカミ ハナコ *全角
 
First Name
 
例)Hanako
注)認定証に記載されますのでお間違いのないようお願いいたします。
 
Last Name
 
例)Murakami
注)認定証に記載されますのでお間違いのないようお願いいたします。
 
区分
 
一般参加  学生参加  認定既得者  
注)学生参加とは理学療法士又は作業療法士の養成学校に在学中の方となります
 
職種
 
 
勤務先施設名
 

例)新潟リハビリテーション大学 理学療法学専攻
 
勤務先施設名(英語)
 

例)Niigata University of Rehabilitation
 
郵便番号
 
例)012-3456
 
都道府県
 
 
市区町村
 
 
番地・屋号等
 

注)勤務先の場合は必ず『施設名』と『所属(リハビリテーション科等)』、ご自宅でマンション等にお住まいの場合は必ずご記入ください。
 
電話番号
 

注)事務局から確認のご連絡をさせていただく場合がございます。必ず連絡のとれる番号を記入ください。
 
メールアドレス
 

確認のため再入力
注1) 半角英数字のみ 注2)PDFデータ等の受け取りが可能なアドレスを記入してください
 
画像認証
 

個人情報について

個人情報について
 
入力していただいた個人情報につきましては、講習会の運営以外に使用することは一切いたしません
学校法人北都健勝学園 
新潟看護医療専門学校
〒950-2264
新潟市西区みずき野1-105-1
TEL.025-264-3355
FAX.025-264-3356
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看護学科
東洋医療学科
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386044
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